為嚴(yán)厲打擊

　　欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為

　　鞏固全省打擊欺詐騙取

　　醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治成果

　　維護(hù)醫(yī)保基金安全和公民合法權(quán)益

　　近日

　　云南省醫(yī)療保障局

　　云南省公安廳發(fā)布了

　　關(guān)于打擊欺詐騙保有關(guān)事項(xiàng)的通告

　　圖源：視覺中國

　　通告明確

　　對提供欺詐騙取醫(yī)療保障基金

　　違法違規(guī)線索的單位或個(gè)人

　　違法違規(guī)線索經(jīng)查證屬實(shí)的

　　給予舉報(bào)人

　　500元到10萬元不等的獎(jiǎng)勵(lì)

　　一起來看具體內(nèi)容

　　↓↓↓

　　云南省醫(yī)療保障局

　　云南省公安廳

　　關(guān)于打擊欺詐騙保有關(guān)事項(xiàng)的通告

　　為嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，鞏固全省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治成果，按照《中華人民共和國刑法》及其相關(guān)司法解釋，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例釋義》，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩凸窈戏?quán)益?，F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通告如下：

　　一、參保人騙保行為

　　個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員違規(guī)的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：

　　（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

　?。ǘ┲貜?fù)享受醫(yī)療保障待遇；

　?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。

　　個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，由公安部門依法追究刑事責(zé)任。

　　二、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保行為

　?。ㄒ唬┮话氵`規(guī)行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。

　?。ǘ┹^重違規(guī)行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)：

　　1、分解住院、掛床住院；

　　2、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

　　3、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

　　4、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

　　5、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

　　6、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

　　7、造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為；

　　8、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施上述行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照嚴(yán)重違規(guī)行為相關(guān)規(guī)定處理。涉嫌犯罪的，由公安機(jī)關(guān)立案查處。

　?。ㄈ﹪?yán)重違規(guī)行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

　　1、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

　　2、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

　　3、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

　　4、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，涉嫌犯罪的，由公安部門查處。

　　三、法律責(zé)任

　　參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定的，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　四、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)

　　對提供欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法違規(guī)線索的單位或個(gè)人，我們將對舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密。違法違規(guī)線索經(jīng)查證屬實(shí)的，依據(jù)《云南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》給予舉報(bào)人500元到10萬元不等的獎(jiǎng)勵(lì)。

　　請定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員及其親屬嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)。同時(shí)，歡迎社會各界監(jiān)督、舉報(bào)欺詐騙保行為，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

　　特此通告。

　　云南省醫(yī)療保障局

　　云南省公安廳

　　2021年10月18日

　　監(jiān)督舉報(bào)咨詢電話

　　云南省醫(yī)療保障局

　　0871—67195551

　　昆明市醫(yī)療保障局

　　0871—63965526

　　昭通市醫(yī)療保障局

　　0870—3189865

　　曲靖市醫(yī)療保障局

　　0874—3383213、3383219

　　玉溪市醫(yī)療保障局

　　0877—2096008、2032950

　　保山市醫(yī)療保障局

　　0875—2211620

　　楚雄州醫(yī)療保障局

　　0878—3369183

　　紅河州醫(yī)療保障局

　　0873—3724418、3862140

　　文山州醫(yī)療保障局

　　0876—2138853

　　普洱市醫(yī)療保障局

　　0879—2121906

　　版納州醫(yī)療保障局

　　0691—2128802、2143990

　　大理州醫(yī)療保障局

　　0872—3063078

　　德宏州醫(yī)療保障局

　　0692—2109581

　　麗江市醫(yī)療保障局

　　0888—8895080

　　怒江州醫(yī)療保障局

　　0886—3630160

　　迪慶州醫(yī)療保障局

　　0887—8887688、8881976

　　臨滄市醫(yī)療保障局

　　0883—2160063

　　資料：云南省醫(yī)療保障局