各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，自治縣有關(guān)單位：

　　《景谷傣族彝族自治縣整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》已經(jīng)自治縣人民政府同意，現(xiàn)將印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實。

景谷傣族彝族自治縣整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案

　　根據(jù)《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號）、《普洱市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》（普醫(yī)合辦〔2016〕1號）和《景谷傣族彝族自治縣縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案》《景政辦發(fā)〔2016〕136號》文件精神，為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，穩(wěn)妥推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度整合，結(jié)合我縣實際，制定本方案。

　　一、總體目標(biāo)

　　按照省、市人民政府的統(tǒng)一部署，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險制度（以下簡稱：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險），從2017年1月1日起，全縣執(zhí)行統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策。同時，逐步理順管理體制，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，確保服務(wù)和待遇持續(xù)提升，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，增進(jìn)人民福祉。

　　二、主要任務(wù)

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)一歸口管理。按照“人隨事走，編隨事走”的原則，整合縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險管理資源，將衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、文書、檔案、數(shù)據(jù)資料、信息系統(tǒng)等成建制歸口，統(tǒng)一交由同級人力資源和社會保障部門管理，實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)名稱和能力建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)立整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度過渡期，過渡期至2017年6月30日。

　?。ǘ┙y(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍覆蓋縣域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員外的其他所有城鄉(xiāng)居民，參保不受城鄉(xiāng)戶籍限制，既做到應(yīng)保盡保又要避免重復(fù)參保。

　　（三）統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，2017年1月1日起，以不低于2016年人均籌資和個人繳費(fèi)水平為基礎(chǔ)，統(tǒng)一全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。對符合條件的城鄉(xiāng)居民困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，政府給予補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金總量等因素動態(tài)調(diào)整。

　　（四）統(tǒng)一保障待遇。統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，在確保整合后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總體待遇不降低的前提下，合理確定門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例。調(diào)整完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付比例。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一的門診政策待遇，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好平穩(wěn)過渡與緊密銜接。

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)一醫(yī)保目錄。2016年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍分別執(zhí)行原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄和新農(nóng)合醫(yī)療保險診療目錄。2017年1月1日起，按照省級統(tǒng)一政策規(guī)定執(zhí)行。

　?。┙y(tǒng)一定點管理。強(qiáng)化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。適應(yīng)普通門診統(tǒng)籌的需要，優(yōu)先將實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點范圍。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行同等的定點管理政策，同等準(zhǔn)入退出、同等監(jiān)管處罰。

　?。ㄆ撸┙y(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙?dú)立核算、專戶管理?；鹗褂脠猿?ldquo;以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。制度整合期間（2017年1月1日前），城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合醫(yī)療保險基金當(dāng)期出現(xiàn)缺口的，使用歷年結(jié)余基金支付，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金和新農(nóng)合醫(yī)療保險基金之間進(jìn)行調(diào)劑。

　?。ò耍┙y(tǒng)一統(tǒng)籌層次。全面推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，制定相應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，強(qiáng)化縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療行為監(jiān)管，處理好擴(kuò)大就醫(yī)范圍與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系。

　?。ň牛┙y(tǒng)一信息系統(tǒng)。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)并升級改造，逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的管理信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展提供支撐。推進(jìn)醫(yī)保智能管控服務(wù)平臺建設(shè)，促進(jìn)合理診療、合理用藥。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。實行城鄉(xiāng)居民持卡就醫(yī)，推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”益民服務(wù)，方便群眾參保登記、繳費(fèi)和就醫(yī)結(jié)算，提高參保人就醫(yī)便利化程度。

　?。ㄊ┩晟聘顿M(fèi)方式。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，系統(tǒng)推進(jìn)按照人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)、床日付費(fèi)、總額預(yù)付、疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs）、服務(wù)單元付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和醫(yī)療費(fèi)用的控制作用。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，形成合理就醫(yī)新秩序。

　　三、實施步驟

　　（一）2017年1月

　　1. 開展整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度前期工作。（自治縣人力資源社會保障局、自治縣衛(wèi)生計生局負(fù)責(zé)）

　　2. 開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險系列政策及業(yè)務(wù)操作培訓(xùn)，提高各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員政策理論水平和業(yè)務(wù)操作能力。（自治縣人力資源社會保障局、自治縣衛(wèi)生計生局負(fù)責(zé)）

　　3. 執(zhí)行全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員統(tǒng)一參保管理，按新政策享受醫(yī)療保險待遇。參保管理和醫(yī)療待遇暫由原渠道實施。（自治縣財政局、自治縣人力資源社會保障局、自治縣衛(wèi)生計生局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負(fù)責(zé))

　　4. 結(jié)合各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院從事新農(nóng)合業(yè)務(wù)人員個人的意愿和編制空缺情況，按照“人隨事走”的原則，由自治縣衛(wèi)生計生局商自治縣人力資源社會保障局提出人員調(diào)整意見報自治縣人民政府研究。（自治縣委編辦、自治縣人力資源社會保障局、自治縣衛(wèi)生計生局負(fù)責(zé)）

　　5. 各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會保障服務(wù)中心、各醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員。（各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、各醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)）

　　6. 明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、職能、編制等調(diào)整、劃轉(zhuǎn)事項。（自治縣委編辦，自治縣人力資源社會保障局、自治縣衛(wèi)生計生局負(fù)責(zé))

　　7. 新農(nóng)合機(jī)構(gòu)全面進(jìn)行盤點，按照《云南省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度移交工作方案》將新農(nóng)合人員、資產(chǎn)、文書檔案、數(shù)據(jù)資料等進(jìn)行登記建立移交接收清冊，由自治縣衛(wèi)生計生局整體移交自治縣人力資源社會保障局；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合工作移交，需保費(fèi)收繳結(jié)束，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院將信息系統(tǒng)維護(hù)、核對準(zhǔn)確后移交社會保障服務(wù)中心。（自治縣人力資源社會保障局、自治縣衛(wèi)生計生局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負(fù)責(zé)）

　　8. 按照省、市級的統(tǒng)一部署，對全縣新農(nóng)合醫(yī)療保險基金及相關(guān)資金收支結(jié)余和債權(quán)債務(wù)進(jìn)行審計。（自治縣財政局、自治縣人力資源社會保障局、自治縣衛(wèi)生計生局、自治縣審計局負(fù)責(zé)）

　?。ǘ?017年2月—6月

　　1. 新農(nóng)合歷年累計結(jié)余的定期存款，到期一筆上解一筆；2016年征收個人繳納的下年度保費(fèi)于2017年1月底前全額上解。（自治局財政局、自治縣人力資源社會保障局、自治縣衛(wèi)生計生局負(fù)責(zé)）

　　2. 過渡期間，移交前各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院繼續(xù)履行工作職責(zé)，正常做好報表審核上報、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等各項日常工作。移交后各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院明確專人負(fù)責(zé)對社會保障服務(wù)中心進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)，不能因整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度出現(xiàn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦中斷，影響參保人員辦理各項業(yè)務(wù)的情況。（自治縣人力資源社會保障局、自治縣衛(wèi)生計生局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負(fù)責(zé)）

　　3. 根據(jù)省、市統(tǒng)一部署開展各項工作。（自治縣人力資源社會保障局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負(fù)責(zé)）

　　四、組織保障

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立以自治縣人民政府分管人力資源社會保障工作的領(lǐng)導(dǎo)為組長、分管衛(wèi)生計生工作的領(lǐng)導(dǎo)為副組長，編辦、教育、民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、審計等部門以及各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在自治縣人力資源社會保障局，負(fù)責(zé)具體工作。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、各有關(guān)部門要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合工作，密切配合，按照時間節(jié)點要求完成整合任務(wù)，從講政治的高度，服務(wù)改革大局，有計劃、有步驟地做好整合工作，確保整合過渡期間思想不亂、工作不斷、隊伍不散、資料不丟、基金和國有資產(chǎn)不流失。

　?。ǘ┟鞔_職責(zé)分工。機(jī)構(gòu)編制部門要在理順管理體制和整合經(jīng)辦資源工作中發(fā)揮職能作用。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要完善有關(guān)政策措施，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合前后的銜接。財政部門要完善基金財務(wù)會計制度，會同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作。民政部門要負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)困難居民的資助參保和醫(yī)療救助工作。教育部門要負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)學(xué)生兒童的組織參保工作。審計部門要負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金移交審計工作。

　?。ㄈ┞鋵嵔?jīng)費(fèi)保障?？h、鄉(xiāng)兩級開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作所需的設(shè)備、宣傳、網(wǎng)絡(luò)、培訓(xùn)等方面給予必要的工作經(jīng)費(fèi)保障。

　?。ㄋ模┳⒅匦麄饕龑?dǎo)。堅持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的重要意義和系列政策，營造良好的輿論氛圍。密切關(guān)注輿情，做好輿情應(yīng)急預(yù)案，及時應(yīng)對處理工作中出現(xiàn)的矛盾和問題，確保整合工作順利推進(jìn)。

　　附件：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度移交接收清冊

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度移交接收清冊

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